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2009 年 11 月 16 日 星期    【打印】  
“抢救”如此进行
——南京“患儿死亡事件”12名医护人员失职被严处
  南京市“患儿死亡事件”的调查结果已于12日公布,除对夜班值班医生毛晓珺给予吊销医师执业证书并行政开除的处分外,南京市儿童医院的院长、党委书记以及其他相关医护人员共11人也受到严厉处分。

  为彻底查清事实,南京市11日成立了由卫生行政主管部门、医患纠纷调解部门、综合性医院专家、计算机专家以及网民代表共14人组成的独立联合调查小组,形成了最终调查结果。新华社记者参与了调查全过程。

  值班医生当晚的确玩过游戏

  调查发现,值班医生毛晓珺使用过的笔记本电脑3日以后没有被修改痕迹,因而通过特殊软件恢复其使用记录获得的数据是可信的。调查显示,毛晓珺的电脑3日晚共有3条浏览记录,分别为:minigame.qq.com、阿里巴巴网站以及一个桌面广告网站。其中引起关注的,就是在qq网站下的minigame链接。打开此链接,显示的是一个有众多游戏接口的页面。在对其系统程序使用记录搜索后发现,电脑在3日17时38分有一个D盘下的QQGAME文件夹下的文件使用痕迹,专家认为其极可能是一个QQ客户端被启动。毛晓珺也承认,他当晚登录QQ游戏并玩了两盘围棋游戏,每盘40分钟,是在患儿父母找过他之后。

  毛晓珺的承认虽与取证组的发现在逻辑上有冲突,但说明他是在17时38分的确登录了QQ游戏,当时并没有操作游戏而只是挂着,后来乘“闲暇之机”玩了两把。虽然并没有像传言所说的玩“种菜游戏”,但毛晓珺在值班期间玩游戏已是定论。医院明确规定:上班期间严禁玩游戏。

  患儿家长表示,当晚他们找过毛晓珺六七次,但医生一直不耐烦,处置不及时。毛晓珺向调查组承认,在实行抢救之前,他当晚共接触过患儿3次:第一次是患儿发烧,帮患儿用了退烧药和降温贴;第二次是帮患儿清理眼睛分泌物;第三次是家长说患儿眼睛肿胀厉害,就嘱其注意观察。“孩子前两次来都哭闹,第三次已经睡着了,我认为是哭累了睡的,对病情的凶险程度认识欠缺,预后处理准备不足”。

  调查组的医学专家认为,毛晓珺在患儿家长多次反映患儿病程发展的时候,并没有引起足够重视,没有进行实质性观察和治疗,诊治措施不准确也不到位,因而负有不可推卸的责任,并且在医院第一次调查时隐瞒玩游戏的过程,欺骗了单位和领导。最终,毛晓珺受到吊销医师执业证书并行政开除处分。

  4名护士为何受处分?

  大夜班护士毛婷是4日1时30分接班。她说,患儿家长2时30分曾到护士站来过1次,因观察患儿面色好、口唇红、呼吸好,但面部肿得比白天严重,就叫值班医生起床查看。“毛晓珺碰了一下小孩,说孩子反射挺好的,其他也没什么,孩子就被抱回去了。毛晓珺也回房休息了”。

  “你曾经到病房巡视过吗?”“我两点多看过一次,因为孩子的妈妈一直在护士站,我一直在陪她聊天。护士白班一般几十分钟查一次房,夜班不会。”

  “你知不知道一级巡视的要求?”“我理解的一级巡视,是根据病情需要及时巡视。”

  据了解,患儿当天的护理要求是一级。按规定,对一级护理的病人,护士每隔15分钟~30分钟就要巡视一次,既了解病情和治疗情况,又帮助饮食起居。

  调查组医疗技术组的专家在调查中发现,中班护士存在输液不及时的问题,白班和夜班护士存在巡视不到位,没有按照一级护理要求巡查。眼科护士周颖、毛婷、徐源媛、夏矜因输液不及时或护理巡视不够,受到了行政记过处分。

  区分病种没有及时应对,耳鼻喉科值班医生受处分

  医院耳鼻喉科的副主任医师李旭是3日晚的耳鼻喉科值班医生。4日5时50分左右,她接诊了一位急性中耳炎患儿,随后回房休息。当听到外面大喊“医生”时,李旭推门而出,但护士说“是眼科的,不是你的病人”,便又关门准备休息。调查组了解到,此时,护士毛婷已和毛晓珺在抢救室对患儿施救。

  调查组通过监控录像发现,患儿母亲当时手足无措地在过道上跪了下来,求着经过的每一个人。所跪的地点,就在李旭休息室门口。随后,患儿母亲又进入李旭休息室,李旭很快穿着医生服装冲了出来。因为患儿母亲说“小孩不仅有眼病,还有内科病,麻烦你请内科医生”。

  李旭说,她当时到抢救室看到医生在抢救患儿,随即就打电话找重症监护室的医生和麻醉科医生,同时安慰患儿母亲“医生马上就来”。

  调查组专家认为,李旭在遇到紧急抢救时,不应该考虑去区分哪科病人,而应该给予患者尽可能的帮助。为此,李旭受到行政警告处分。

  医院领导和科室负责人因负有领导责任受处分

  在儿童医院第一次调查结果中,医院表示“医院整个救治过程及时,抢救方案合理,不足之处是医生对患儿病情凶险程度估计不够”。同时认为“网络中对当班医护人员的指责与事实不符,不存在玩游戏、发牢骚等情况,更不存在患者家属在实施抢救患儿措施前跪求医生抢救的情况”。

  目前看来,医院当初的说明是不真实的。南京市儿童医院院长方如平因对此事件负有处置不力、初步调查结果不实等领导责任,市卫生局党委研究决定给予其行政记大过、党内严重警告处分,对儿童医院党委书记金福年给予党内严重警告处分。

  另外,管床医师冯晓津、陈娟因没有对患儿血象异常表现及时请会诊,没有重点向夜班医生交班,受到行政记大过处分。眼科主任陈志钧、眼科护士长彭明琪因负有科室管理责任而受到行政记过处分。

  目前,此事的处理结果得到了患儿家属的理解和认可。患儿的母亲说:“他们(指医院方)也不容易,只是当时(如果)能站在患方立场,多为患方想一想,悲剧就不可能发生,更不可能弄得像现在这样不可收拾。” 

  (新华社南京11月14日电)

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