毋剑梅正在给家长讲解孩子病情。

    核心提示

    10月，市妇女儿童医疗保健中心儿科主任毋剑梅荣登“中国好人榜”，同时成为20名“全国诚实守信好人”中唯一的医务工作者。她因为坚持给患儿开几角、几元处方而被誉为“小处方医生”。在此之前，一份我市患儿家长自制的名为“洛阳好儿科医生的资料”的网帖，在网络上流传至今。

    一边是“小处方医生”开出的几角、几元处方，另一边是治个感冒发烧花费五六百元频频曝光。同样的病，为什么药费会有如此大的差距？如何监管医生的从业行为，让“小处方”成为常态？

    1 “小处方医生”受追捧的背后

    “现在找毋主任看病的人越来越多了。”市妇女儿童医疗保健中心负责人说，从医34载、今年58岁的毋剑梅荣登“中国好人榜”之后，不仅给医院带来了荣誉，也让她更加忙碌了——每天慕名找她看病的人络绎不绝。

    其实，毋剑梅的“小处方”早已名声在外。平均单张处方仅16元，在行业内受人赞誉，许多患儿家长成了她的忠实粉丝。

    我们从诊室外等候的患儿家长口中，听到对毋剑梅最多的评价，除了开的药便宜外，家长认为她尊重患者权利，能平等对话。她会等家长把孩子的病史、病情说完，再做诊断，不像有些医生，没等家长把话说完，就开单子让孩子做检查。

    在患儿家长看来，毋剑梅悉心听患者陈述，可以免去一些不必要的检查费用，也是良好医德的体现。

    毋剑梅的“小处方”彰显医生的良好职业操守，也透视出人们就诊中常有的疑问：这些检查是否必要？别的医生会开这么多药吗？

    自20世纪80年代我国启动第一轮医改、放权让利扩大医院自主权之后，“以药养医”成为医院生存的重要模式，这也造成医院和药品之间至今未能完全剥离的关系。

    “排除医生诊疗经验的影响，治疗常见病，医院可供医生选择的药品非常多，但医生经过不同药品组合，让同一种病的治疗费用呈现较大的价格差。”一名医疗从业者说，人们追捧“小处方医生”，折射出一个亟待解决的社会问题：现有医疗体制下，如何让医生受到监控，使其用药更加合理。

    2 “民间榜单”网帖折射患者期待

    2010年年底，一份我市患儿家长自制的名为“洛阳好儿科医生的资料”的网帖在网络上流传至今。网帖涉及我市17家医疗机构的22名医生，其中既有三级甲等医院的医生，又有个体诊疗机构、社区医院、退休在家的医生。

    帖子里，家长对好医生的评价主要基于这些方面：一是就诊态度，二是开药情况及费用，三是治疗强项及优缺点。

    尽管我们采访中发现，帖子中所述的一些医生或是已无法联系，或是工作地点有变化，但是这样一份以家长就诊经验累积而成的“民间榜单”，在患儿家长中仍具有吸引力。

    “民间榜单”中排名第一的是毋剑梅，帖子中这样描述她，“优点：开药很便宜，不主张给孩子打针。缺点：1.药需要磨成粉，喂孩子比较麻烦。2.专家号很难挂，排队的人很多”。

    谈起网帖，一对带孩子来市妇女儿童医疗保健中心看病的年轻夫妇认为，这其实是人们迫切希望能找到这种看病不贵又能治好病的医生。

    3 消除“大处方”仍需更多努力

    昔日，在不违反治疗原则前提下，医院并不限制医生开什么价格的药；医院作为既是运动员又是裁判员的身份，难以对医生手中权力进行有效监管；相关政策又允许医院在药品进货价基础加价15%……这使医生在对患者用药过程中，出现超剂量用药、多用高价新特药的“大处方”现象。

    为了控制医药费用过快增长，消除“大处方”，2010年3月，省卫生厅联合多部门出台文件，对三级医院药占比进行刚性限制。其中，药品收入占业务总收入比例不得高于45%，基本药物（纳入医疗报销药品目录药物）配备品种不低于国家基本药物目录收载药品品种数量的90%，基本药物收入占药品总收入的比例呈逐年递增趋势。

    此举一出，医院纷纷开始改变靠销售药品作为重要盈利途径的思路，向特色诊疗项目、拓展新业务方向发展。从此，医生手中的开药权力受到一定约束。

    市妇女儿童医疗保健中心药剂科负责人介绍，2008年至2009年，该院药占比约维持在38%；如今，医院通过改革，从一系列业务拓展中寻找盈利点补充收入，药占比已经下降至33%。药占比数字的下降，说明医生在开药时更注重实效而非价格。

    如果说我省对三级医院药占比的刚性限制让医生的开药权力受到约束，那么，由卫生部出台、今年8月1日起施行的《抗菌药物临床应用管理办法》，则是对医生开药权力的具体限定，使医院各类药品中盈利点较高的抗菌药不能随意开。

    市妇女儿童医疗保健中心药剂科负责人说，这个管理办法限制了医生随意开抗菌药，而抗菌药是医院“很挣钱”的药品之一。这名负责人介绍，根据此管理办法，抗菌药被分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。这些抗菌药处方权被分级授予医生，严禁“越级用药”。普通医师只有非限制级抗菌药处方权，主治医师以上的级别才有限制级抗菌药处方权，只有副高职称以上的医师拥有特殊级处方权。这一规定杜绝了医师随意开多数抗菌药物的情况。

    4 医院试水建立监控平台

    “要让医生自觉地开既便宜又治病的药，需要医院下功夫监控医生是否合理用药这一问题。”郑州大学附属洛阳中心医院药剂科负责人说，该院是我市第一家率先推行医院信息系统并建立电子病历的公立医院。

    我们了解到，近年来，为了监督医生手中的权力，避免医生重复用药、单一用药造成的不合理用药，该院曾规定：通过每月双十排名公开点评的方式，将每月医院开出用量最大的药品、开药量最多的医生进行前十名排名。随后，该院相关管理部门再对这些药品使用情况及医生用药是否对症进行抽样调查。对存在不正常情况的药品、用药医生，医院将予以停用药品，对医生则做出约谈、停处方权的处罚。

    “建立这样的制度是为了鼓励医生合理用药，避免重复用药，但因为需要靠人工从大量药单中去筛查，发现存在的问题，有时一些隐性问题不易被发现。”该院药剂科负责人说，此制度的推行对医生起到了一定教育、监督作用，但刚性监管手段仍显缺乏，作用仍显不足。

    “‘以药养医’使医务人员的社会形象受到影响，我们愿意大胆探索，通过改革尽快撕掉这个灰色标签。”该院负责人说。我们从该院信息科了解到，眼下，他们正准备在原有医院信息系统基础上，增加合理用药系统，并已向相关部门提交审批材料。

    该院准备建立的合理用药系统拥有这些功能：对医务人员的诊疗权、用药权、收费权、检查权实时监控；对可能存在诸如药物的配伍禁忌等情况的处方和医嘱进行自动拦截、发出警报，提醒医生根据患者的实际情况做出更好的用药决定；对重复用药、药量超过规定金额的处方进行自动审查；对医院、科室、医师用药数量、金额等进行排序和公示。

    “系统建成后，患者能明显感觉到，不管前后找过几个医生看同一个病，可开出的药价格都差不多。”该院信息科负责人说，除了对医生权力实现实时监控外，更重要的是引导医生向合理用药方向转变，改变以往凭经验开药、单一用药等习惯。

    我们期待，通过制度、技术探索等多种手段规范医生诊疗行为，使各种不合理用药和收费减少，降低患者医疗费用，让像毋剑梅一样的“小处方医生”多起来……

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    配伍禁忌

    配伍禁忌，是指两种以上药物混合使用或药物制成制剂时，发生体外的相互作用，出现使药物中和、水解、破坏失效等理化反应，这时可能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象。有些药品配伍使药物的治疗作用减弱，导致治疗失败；有些药品配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应；还有些药品配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应乃至危害病人等。这些配伍均属配伍禁忌。