核心提示

    2014年度我市城镇居民医保在不增加个人缴费的基础上，参保人员在享有基本医保的同时也享有大病保险待遇，基本医保的年度支付限额为12万元，大病保险的支付限额为16万元。也就是说，参保居民一个年度内最高可报销28万元。

    城镇居民基本医疗保险是政府主办的社会保险，实行个人缴费与政府补助相结合，重点保障参保居民的住院医疗、35种门诊大病医疗（特殊疾病门诊）、计划生育医疗和普通门诊医疗支出，用药范围涉及2400余种，我市2014年度城镇居民医保缴费标准有所调整，报销待遇进一步提高。

    一、城镇居民参保缴费时间:2013年8月1日至11月30日

    我市行政区域内，凡不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇各类学校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，不受户籍限制，均可参加城镇居民医疗保险。本次参保的居民和其他学生享受医疗保险待遇时间为2014年1月1日至2014年12月31日，参保大学生享受医疗保险待遇时间为2013年9月1日至2014年8月31日。

    市社会保险事业管理局工作人员提醒，请在8月1日至11月30日办理参保缴费手续。若不在规定时间内参保缴费，将不能享受明年全年的各项医疗保险待遇。今年预计我市城市区有30万参保人员通过洛阳银行相关系统缴纳医保费，请大家注意避开缴费高峰期。从往年的情况来看，8月参保缴费的人非常少，11月是缴费的高峰期。

    二、城镇居民医疗保险筹资标准及支付限额一览表 （单位：元）

    三、参保缴费地点和方式

    自8月1日起，洛阳银行将开通城镇居民医疗保险缴费系统，城市区的参保市民可就近选择洛阳银行网点完成缴费手续。

    续保人员：请携带居民身份证或医保卡，直接就近选择洛阳银行网点缴费。

    城市区一般居民、小学和初高中在校学生、少年儿童首次参保：请携带户口簿（或居民身份证）原件及复印件，到户籍所在地（或家庭居住地）的社区办理参保登记手续，5个工作日之后，携带户口簿（或居民身份证）就近选择洛阳银行网点缴费；自缴费次日起，到户籍所在地（或家庭居住地）的区社会保险中心缴纳7元卡费，办理医保卡。低收入家庭60周岁以上老年人首次参保的，请先到户籍所在地的社区办理相应的资格认定手续，然后再办理缴费手续。

    低保人员、优抚对象由县（市）区民政部门负责参保，重度残疾人员由残联部门负责参保。高等院校、中专和技校学生由学校负责统一组织参保缴费。各县（市）按原缴费办法办理参保续保手续。

    四、参保居民住院报销比例和其他优惠政策

     

    1.不满18周岁（含18周岁）的城镇居民和各类在校学生患白血病或先天性心脏病的，住院时所发生的起付线以上进入统筹基金支付范围内的医疗费用，由城镇居民医保基金按90%的比例支付，个人负担10%。

    2.符合意外伤害报销范围的住院医疗费，按各级医院报销比例支付。

    3.一个医疗保险年度内，参加城镇居民医疗保险的居民，计划生育住院医疗费按限额补助：正常分娩500元，异常分娩（难产）800元，剖宫产（有剖宫产手术指征的）1500元。

    五、城镇居民大病保险待遇提高

    参保居民单次住院发生的医疗费用，属城镇居民基本医保统筹基金支付范围内的部分，在基本医保统筹基金按比例支付后，其个人负担部分超过8000元以上的，由大病保险资金对超过部分按50%的比例给予“二次报销”；参保居民个人年度多次住院发生的医疗费用，在基本医保及“二次报销”支付后，个人年度累计负担的住院医疗费（含合规、合理的自费部分）超过2.5万元以上的部分，由大病保险资金对超过部分按50%的比例给予“再次报销”，大病保险资金年度个人最高支付限额为16万元。（合规、合理的自费部分是指：临床对症治疗，直接用于患者基本治疗的必需的药品费用和诊疗项目费用，急救、抢救期间必需的药品费用和诊疗项目费用。非基本治疗必需的诊疗项目费用和药品费用不列入城镇居民大病保险报销范围。）

    六、参保居民普通门诊待遇

    1.全体参保居民均享受普通门诊待遇。一个医疗保险年度内，普通门诊不设起付线，进入门诊统筹基金支付范围内的医疗费用按50%比例报销（《河南省基本医疗保险药品目录》中规定的乙类药费用按40%比例报销），普通门诊统筹基金年度最高支付限额为300元。

    2.参保居民按照“属地管理、片区医疗”的原则，根据居民参保时登记的户籍所在地（或家庭居住地）的区、办事处和社区信息，居民医保系统自动审批普通门诊定点。信息不完整的，将无法享受普通门诊报销待遇。城市区小学和初高中在校学生的普通门诊定点，按照6月采集的学生家庭居住地信息进行审批，以“就近就医”为原则，由家庭居住地的基层门诊定点医疗机构负责管理。高等院校、中专和技校现有的普通门诊统筹管理办法保持不变。

    3.普通门诊的外诊。参保居民因病情需要，需到上一级医疗机构门诊就医的，必须经本人定点的卫生服务中心审批转诊，就诊发生的门诊医疗费用，到本人定点的卫生服务中心审核报销。凡未经审批转诊的，发生的门诊医疗费用不予报销。参保居民因急诊在本人定点的卫生服务中心（站）之外的医疗机构发生的门诊费用，到本人定点的卫生服务中心审核报销。

    七、特殊疾病门诊病种及报销比例

    A：下列特殊疾病门诊病种，符合统筹基金支付范围的医疗费按60%比例报销：（1）慢性肾功能衰竭的透析；（2）恶性肿瘤的放疗、化疗；（3）结核病化疗；（4）器官移植抗排异；（5）血友病；（6）丙肝干扰素治疗（48周）；（7）门诊进行的康复治疗（按规定疗程）；（8）小儿手足口病（甲类按80%、乙类按70%比例报销）；（9）门诊抢救死亡的医疗费用。

    B：下列特殊疾病门诊病种，符合统筹基金支付范围的医疗费按限额标准报销：1.慢性肾衰非透析治疗（240元/月）、慢性肾衰非透析治疗+糖尿病并发症（240元/月）、慢性肾衰非透析治疗+风湿类疾病（300元/月）；2.精神分裂症（100元/月）、抑郁症（100元/月）、重症难治性强迫症（160元/月）；3.糖尿病并发症（眼底视网膜病变、肾脏病变、皮肤病变和末梢神经病变）（160元/月）；4.Ⅱ度以上心衰（120元/月）；5.再生障碍性贫血（240元/月）、骨髓增生性疾病（120元/月）；6.系统性红斑狼疮（240元/月）、强直性脊柱炎（240元/月）、系统性硬化症（240元/月）、多发性肌炎（240元/月）、类风湿关节炎（120元/月）、原发干燥综合征（120元/月）；7.眼底出血激光治疗（85元／次×次数）；8.动脉支架术后抗凝（200元/月）、心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗（80元/月）；9.肝硬化失代偿（300元/月）；10.白内障超声乳化（790元/单眼）；11.脑垂体瘤（100元/月）、甲状腺功能减退（80元/月）；12.慢性肾小球肾炎（160元/月）、肾病综合征（160元/月）、肾脏疾病+糖尿病并发症（240元/月）；13.Ⅰ型糖尿病（160元/月）；14.慢性阻塞性肺疾病（120元/月）；15.自身免疫性肝炎（300元/月）；16.高血压病Ⅲ期（80元/月）；17.帕金森综合征（Ⅰ-Ⅱ期160元/月、Ⅲ-Ⅴ期320元/月）。

    实行集中认定的12个病种是：糖尿病并发症、Ⅱ度以上心衰、Ⅰ型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化失代偿、肾脏疾病、慢性肾功能衰竭的非透析治疗、风湿类疾病、丙型肝炎、高血压病Ⅲ期、血友病、帕金森综合征。社会保险部门每月组织一次认定，参保居民可到市社会保险事业管理局二楼服务大厅17号、18号窗口，涧西区、西工区、老城区、瀍河回族区社会保险中心服务大厅以及中国人寿保险洛阳分公司健康保险部一楼服务大厅申请认定（节假日除外）。其他病种实行非集中认定，初次认定和复审均通过定点医院医保办进行申请。

    八、新生婴儿3个月内参保，当日即享医保

    新出生的婴儿，自出生之日起3个月内参保缴费的，从缴费当日起享受城镇居民医保待遇至当年年底，需于当年8月1日至11月30日另行缴纳次年的医保费。参保缴费时正在住院的，当次住院发生的符合城镇居民医保政策范围内的医疗费用纳入报销范围。

    九、参保居民可办理转外就医及异地居住就医

    城镇居民参保后，符合市外转诊就医的（经本市二级甲等医院或三级医院多次检查会诊仍难以确诊的疑难病症或本市无治疗条件进行的检查治疗项目），由医疗专家签字，所在医院医保办审核，经市社会保险事业管理局审批后，可办理市外转诊就医手续。城镇居民参保后，在外地长期居住的，凭本人异地暂住证、社区证明或劳动合同，经市、县社保经办机构审批后，可办理异地居住就医手续。

    最后需要提醒的是鼓励居民长期参保缴费，参保居民连续缴费每满5年，医保基金报销比例提高5个百分点，累计不超过10个百分点。

    （杨科 广卿 云翔）