新农合补偿

    核心提示

    我市自2003年9月开始新农合试点工作以来，目前已经实现了该项制度的全覆盖。《洛阳市新农合统筹补偿方案（2014年版）》正在进行具体细化，将于明年正式实施。市新农合管理办公室相关负责人透露，《补偿方案》将呈现四大亮点。目前各县（市）区正在开展的2014年新农合集中筹资工作，将于2014年元旦前结束。

    现状

    今年我市农民参合率达99.7%

    1月1日至10日，肺部感染，总费用1600元，补助费用1350元；2月14日，急性上呼吸道感染，总费用1200元，补助费用990元；5月15日至22日，肺部感染，总费用1400元，补助费用1170元……由于患有肺炎、冠心病等多种疾病，自今年年初以来，年过七旬、家住宜阳县韩城镇东关村的王琴（化名）已经到镇卫生院住过6次院，共计花费1.13万元。“2月在郑州的医院住院，花费约16万元。”王琴的家人告诉记者。

    其实，由于参加了新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），王琴在镇卫生院6次住院的费用共计报销9630元；在郑州花费的约16万元，个人只需支付6.4万多元。

    据市卫生局相关负责人介绍，我市于2003年9月开始新农合试点工作，首批试点为新安县，2006年试点范围扩大至新安、偃师、嵩县、宜阳4县（市），2007年实现全覆盖。今年，我市共有485.90万农民自愿选择参加新农合，参合率达99.7％。

    10年来，我市新农合人均筹资水平由30元提高到340元，最高支付限额达到15万元。随着筹资水平的不断提高，我市建立起了覆盖门诊补偿、大病住院补偿、重大疾病救治、保底补偿、特殊慢性病门诊救治、大额医疗费用分段补偿相结合的综合医疗保障体系。

    亮点 新农合补偿政策更惠民

    市卫生局统计的相关数据显示，今年截至10月底，我市1033.8万人次参合农民享受了新农合带来的便利，直接减轻经济负担11.8亿元。其中，共有1581人次参合农民享受了重大疾病救治，19185人次获得了共计2939.12万元的新农合特殊疾病门诊补偿。市新农合管理办公室相关负责人透露，《洛阳市新农合统筹补偿方案（2014年版）》（以下简称《补偿方案》）正在细化，预计明年正式实施，将呈现四大亮点。

    ■亮点一 降低各级医疗机构住院费用补偿起付标准

    从明年开始，参合农民的住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，最高支付限额由今年的每人15万元提高为20万元。该负责人介绍，为了切实减轻重大疾病患者的就医负担，让更多的农民“住得起医院”，《补偿方案》还对各级医疗机构的住院费用补偿起付标准进行了下浮调整。

    以市级医疗机构为例，市级二类医疗机构起付线降低了500元，市级一类医院起付线降低了300元。

    ■亮点二 住院费用超过5万元的分段补偿

    今年，我市开展了新农合重大疾病保障工作，对儿童白血病、肺癌、食管癌、胃癌、苯丙酮尿症等35种重大疾病实行按病种限额付费，新农合补偿不设起付线，不受新农合报销基本药物目录和基本诊疗项目目录限制，按照规定比例对限额内医疗费用予以补偿。

    在继续实行此项政策的同时，明年，我市还将对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者实行分段补偿。具体来说，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿；5万元至8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿；8万元以上部分按90%的比例给予补偿。

    比如一个参合农民患者在一所市级二类医院住院治疗，其政策范围内住院的医疗费用为9万元，那么他的住院费用将拆分为5万元、3万元和1万元实行分段补偿。其中，5万元按照《补偿方案》的相关规定，医疗费用大于1000元、小于等于4000元的部分，补偿比例为50%；医疗费用大于4000元的部分，补偿比例为70%，共计报销3.35万元。另外的3万元按照80%可报销2.4万元，1万元按照90%可报销0.9万元。该患者最终报销的费用为6.65万元，个人需要支付2.35万元。

    ■亮点三 对二次住院、儿童和患特殊疾病的另有优惠

    根据《补偿方案》内容，二次住院、儿童和患有特殊疾病的参合农民还将享有额外优惠。

    其中，参合人员年度内若是在同级别医疗机构第二次及以后住院的，补偿起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；如果住院患者是14周岁以下（含14周岁）的儿童，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%；参合人员如果在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线将在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。

    参合农民如果是精神病患者在各级精神专科新农合定点医疗机构住院治疗的，其政策范围内的住院费用在扣除相应级别医疗机构起付标准后，新农合补偿比例在规定基础上提高5个百分点。

    不过按照规定，对于符合条件并可享受两项或两项以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。

    ■亮点四 新生儿出生错过筹资期，母婴可“共享”补偿

    新生儿能否享受新农合的相关政策？如果新农合筹资时孩子还没有出生，一年中如果生病了无法享受相关补偿政策怎么办？对此，该负责人一一进行了解释。

    孩子无论何时出生，如果当时正在开展新农合筹资工作，家长就可以携带相关证件为其办理；如果孩子出生时已经错过了筹资日期也不必着急，《补偿方案》实现了“母婴共享补偿”，即新生儿可以凭户口簿、母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明，在出生当年以参合母亲的名义报销相关费用，二者享受统一补偿标准，但是总费用不能超过最高支付限额。

    新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿，因此下列医疗费用不纳入新农合基金的支付范围：应当由公共卫生负担的；应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；在境外就医的；超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。此外，如果医疗费用依法应当由第三人负担，第三人却不支付或者无法确定第三人的，可由新农合基金按规定比例先行支付后再向第三人追偿。

    便利

    省内跨区域看病，出院就能报销

    目前我市已经开展了省内跨区域即时结报工作，异地看病，出院就能报销费用。

    凡是我省的非本地市参合农民在省内新农合定点医疗机构就诊，出院时就能报销补偿费用，无须回参合地办理相关手续。目前，我市已有19家医院开展了此项工作：河南省洛阳正骨医院、河南科技大学第一附属医院、中国人民解放军第150中心医院、郑州大学附属洛阳中心医院、市第三人民医院、河南科技大学第二附属医院、洛阳东方医院、市第一中医院、市第二中医院、市精神卫生中心、河南省工人龙门疗养院、洛阳荣康医院、市第六人民医院、市第八人民医院、洛阳石化医院、中国人民解放军第534医院、中信重型机械公司职工医院、洛阳乳腺病医院、洛阳协和医院。

    如此方便的程序就是得益于电子转诊。原籍开封中牟县、在涧西区打工的程华丹介绍，以前生病住院，要请假回中牟县办理报销手续；如今，只要中牟县的新农合经办机构核实其身份并办理好电子转诊手续后，他就可以凭电子转诊单或是电子转诊联网信息，到我市定点医疗机构办理入院手续。出院时，只要缴清个人自付部分的医疗费用，剩下的由定点医疗机构垫付。市新农合管理办公室相关负责人说，即时结报从根本上实现了“在哪儿看病就在哪儿报销”的目标，极大地方便了参合农民。

    提醒

    集中筹资将于明年元旦前结束

    目前，各县（市）区正在开展2014年新农合集中筹资工作，这项工作将于2014年元旦前结束。为了方便外出务工的农民及时缴费，零散筹资将持续到2014年春节前结束。集中筹资阶段，各村、镇将集中收取个人缴费资金；如果农民错过了集中筹资日期，可与各县（市）区新农合管理部门联系和办理相关手续。如有疑问，您可拨打市新农合管理办公室电话63322113进行咨询。

    另外，我市民政部门对三类人的个人缴费部分予以资助，分别是：参合城乡低保户，农村五保户，农村居住、新中国成立以前入党且无公职的老共产党员。市人口计生部门对独生子女家庭、计划内双女且绝育户家庭的个人缴费部分，实行资助一人参合的政策。