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    核心提示

    今年8月1日至11月30日，为我市2015年度城镇居民医疗保险缴费时间。本次缴费，个人缴费标准不变，一般居民每人每年仍为150元，缴费后，全体参保人员在享有基本医保待遇的同时，并享有大病保险待遇。基本医保的年度支付限额为12万元，大病保险的支付限额为25万元，这样参保居民一个年度内最高可报销37万元。

    城镇居民基本医疗保险是政府主办的社会保险，实行个人缴费与政府补助相结合，重点保障参保居民的住院医疗、35种门诊大病医疗（特殊疾病门诊）、计划生育医疗和普通门诊医疗支出，用药范围涉及2400余种。2015年我市城镇居民医疗保险自本月1日开始缴费以来，笔者走访中看到，参保人员有的在经办点认真办理手续，有的在缴费网点积极缴费。据了解，今年我市城镇居民医疗保险政策与往年相比有6大亮点。为更加方便参保人员缴费和了解自己权益，就相关问题，笔者走访了洛阳市社会保险事业管理局相关负责人。

    亮点1 大病保险实现制度全覆盖

    今年城镇居民医保政策最大亮点是，大病保险实现参保人员制度全覆盖，改变往年有的城镇居民只参加基本医保，遇到大病无钱救治，导致因病返贫、因病致贫。今年城镇居民医保个人缴费标准不变，大病保险资金从城镇居民基本医保基金中，按国家规定比例划拨，委托商业保险公司运作，个人不再缴费，重点对高额医疗费用给予补偿，政府通过招投标方式，大病保险的支付限额达到25万元。这样全体参保人员在享有基本医保的同时，也享有大病保险，确保各项医疗保险待遇水平不断提高，较好解决了往年未参加大病保险城镇居民，遇到患重特大疾病时承担高额医疗费的风险，提高了参保居民的医疗保障水平，最大限度地惠及民生。

    亮点2 “三次报销”最高达37万元

    城镇参保居民在实现大病保险全覆盖的同时，“三次报销”更使大病患者受益。具体来说，就是病人单次住院发生的医疗费用中，属城镇居民基本医保统筹基金支付范围内的部分，在基本医保统筹基金按比例支付后，其个人负担部分超过8000元以上的，由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“二次报销”；参保居民个人年度多次住院发生的医疗费用，在基本医保及“二次报销”支付后，个人年度累计负担的住院医疗费（含合规、合理的自费部分）超过2.5万元以上的部分，由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“再次报销”，大病保险资金年度个人最高支付限额为25万元， 基本医保的年度支付限额为12万元。这样参保居民一个年度内基本医保和大病保险每年住院累计最高可报销37万元。

    亮点3 缴费更便利 新增网点43个

    今年参保城镇居民医保缴费，在城市区洛阳银行各网点缴费的基础上，新增加中国银行43个网点代收居民医保个人缴费，使居民参保缴费更加便捷。

    市社保局从便民利民出发，开通了洛阳银行56个缴费营业网点、中国银行43个营业网点和160个社区参保登记点。新参保居民应先到居住地的乡镇、社区办理参保登记，再到银行缴费；续保居民，可直接到就近的银行各网点办理缴费手续；低保对象、优抚对象由民政部门负责资格认定，并统一办理参保续保缴费手续。无论一般居民、困难群体，还是各类学生办理参保缴费手续，都十分方便；同时各县（市）区、各相关部门和单位都要为群众参保缴费开设绿色通道，提供便利服务，坚决杜绝群众因无处登记参保，不能及时缴费，而影响享受医疗保险待遇等现象发生。

    亮点4 城镇居民参保可用城镇职工医保卡缴费

    在今年开展的党的群众路线教育实践活动中，市社会保险事业管理局从“解决关系群众切身利益的问题”出发，针对城镇职工反映的医保卡资金余额多，不能为家属和亲属缴纳居民医保费的问题，积极向政府有关部门反映，出台了调整城镇职工基本医疗保险政策。根据政策规定，城镇居民参保可用城镇职工医保卡缴费，提高了城镇职工医保个人账户的保障功能。城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户资金，可以用于为其家庭成员及亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费（需要提醒的是，此项业务在洛阳银行各缴费网点办理，同时还需携带身份证或户口簿），可以用于支付其家庭成员及亲属住院就医个人负担部分的医疗费用，可以用于支付本人应缴纳的城镇职工大额补充医疗保险费，可以用于支付在定点零售药店购买食健字号保健食品、经卫生部门批准的消杀类用品、家用医疗器械及耗材的费用，可以用于支付在定点医疗机构进行的健康体检费用。

    亮点5 签订代扣代缴协议轻松缴费

    根据以往经验，城镇居民在办理完参保手续后，有一部分城镇居民因种种原因，错过了当年的缴费时间，导致不能及时缴费，影响居民享受医保待遇。市社保局积极与相关缴费银行协调，推出方便居民缴费新举措。具体是，城镇居民医保参保者，今年在新增的43个中国银行缴费网点办理参保手续时，可以和其签订代扣代缴协议，到下一个缴费年度参保缴费时，参保者不需到银行网点办理，银行就会根据市社保局提供的缴费信息自动扣除，避免因为工作繁忙等原因忘了缴费，不能享受医保待遇。

    亮点6 转外就医及异地居住就医更方便

    据了解，截至目前，我市已先后和北京、上海、天津、重庆、广州、沈阳、武汉、南京、哈尔滨、西安、深圳、成都、福州、长沙、长治15个城市签订异地就医委托报销协议，解决了异地居住和转外就医人员看病报销问题，受到了退休异地居住职工和转外就医参保人员的高度称赞，得到了河南省人社厅的充分肯定。

    城镇居民参保后，符合市外转诊就医条件的，由医疗专家签字，所在医院医保办审核，经市、县社会保险经办机构审批后，可办理市外转诊就医手续。城镇居民参保后，在外地长期居住的，凭本人异地居住证明、社区证明或劳动合同，经市、县社会保险经办机构审批后，可办理异地居住就医手续。按规定办理转外就医备案手续的城镇基本医疗保险参保职工，其医疗费用的个人负担不再增加10%，报销比例与在市内定点医疗机构就医一致。凡未经审批在异地发生的医疗费用，除急诊住院外，一律不予报销。

    各县（市）参保居民转往洛阳市区医院就医，在指定的19家市区定点医院：河科大一附院、河科大一附院新区医院、郑州大学附属洛阳中心医院、150医院、河南省洛阳正骨医院、河科大二附院、市第一人民医院、市第三人民医院、市第五人民医院、市第六人民医院、东方医院、五三四医院、市第一中医院、市第二中医院、市妇女儿童医疗保健中心、市精神卫生中心、河南省洛阳荣康医院、洛阳新区人民医院、中信重机职工医院出院结算时，只需结清个人应付的医疗费用，医保报销的医疗费用由定点医疗机构与社会保险经办机构结算。

    居民医保缴费全知道

    一、缴费对象

    在本市行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇各类学校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，不受户籍限制，均可参加我市城镇居民医疗保险。城镇居民按现行规定相应参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗，不得同时参保和重复享受待遇。

    二、缴费时间

    市社会保险事业管理局工作人员提醒，2014年8月1日至11月30日为缴费时间，逾期缴费系统关闭，不再受理缴费。凡不在规定时间内参保缴费的，将不能享受明年全年的各项居民医疗保险待遇。此次缴费后，参保大学生享受待遇的时间为2014年9月1日至2015年8月31日；参保居民和其他学生享受待遇的时间为2015年1月1日至2015年12月31日。

    三、 城镇居民医疗保险个人缴费标准及支付限额

    四、缴费方式

    城市区一般居民、小学和初高中在校学生、少年儿童首次参保：携带户口簿（或居民身份证）原件及复印件，到户籍所在地（或家庭居住地）的社区，办理参保登记手续；5个工作日之后，请携带户口簿或居民身份证到就近的银行网点缴费；自缴费次日起，携带缴费凭证和医保卡费7元，到户籍所在地（或家庭居住地）的区社会保险中心办理医保卡。

    已参保人员续保：携带居民身份证或居民医保卡，直接到就近的银行网点缴费。

    低收入家庭60周岁以上老年人：先到户籍所在社区办理相应的资格认定手续——由社区进行初审，乡（镇）、街道办事处复核，县（市）区民政部门负责认定审批后，社区负责更新系统中的参保人员身份信息，然后再办理缴费手续。

    低保人员:由县（市）区民政部门负责参保。

    重度残疾人员：由残联部门负责参保缴费。

    高等院校、中专和技校学生：由学校负责统一组织参保缴费。

    被征地农民：由所在乡镇、行政村负责统一组织参保缴费。

    一、连续参保满5年，住院报销比例最高可达85%

    从上表可看出，为建立鼓励居民长期参保缴费机制，参保居民连续缴费每满5年，医保基金报销比例提高5个百分点，累计不超过10个百分点。2007年至今连续参保满5年的参保居民，住院报销比例最高可达85%。

    二、学生、儿童重大疾病住院报销90%

    不满18周岁（含18周岁）的城镇居民和各类在校学生患白血病或先天性心脏病的，住院时所发生的起付线以上符合统筹基金支付范围的医疗费用，由城镇居民医保基金按90%的比例支付，个人负担10%。

    三、计划生育医疗待遇

    计划生育住院医疗费按限额补助：正常分娩500元，异常分娩（难产）800元，剖宫产（有剖宫产手术指征的）1500元。

    四、普通门诊待遇

    全体参保居民均享受普通门诊待遇。一个医疗保险年度内，普通门诊不设起付线，进入门诊统筹基金支付范围内的医疗费用按50%比例报销（《河南省基本医疗保险药品目录》中规定的乙类药费用按40%比例报销），普通门诊统筹基金年度最高支付限额为300元。

    （1）按照“属地管理、片区医疗”的原则，根据居民参保时登记的户籍所在地（或家庭居住地）的区、办事处和社区信息，居民医保系统自动审批普通门诊定点。

    （2）参保居民在区域内的卫生服务中心（站）门诊就医实现“一卡通”。参保居民门诊就医时，可自主选择在本人定点的卫生服务中心或中心下设的卫生服务站就医，结算时只需缴纳应由个人负担的医疗费用，其余部分由门诊统筹基金负担。

    （3）参保居民因病情需要，需到上一级医疗机构门诊就医的，必须经本人定点的卫生服务中心审批转诊，就诊发生的门诊医疗费用，到本人定点的卫生服务中心审核报销。凡未经审批转诊的，发生的门诊医疗费用不予报销。参保居民因急诊在本人定点的卫生服务中心（站）之外的医疗机构发生的门诊费用，到本人定点的卫生服务中心审核报销。

    五、特殊疾病门诊待遇

    特殊疾病门诊病种范围达35种，分别如下。

    A：下列特殊疾病门诊病种，符合统筹基金支付范围的医疗费按60%的比例报销：

    （1）慢性肾功能衰竭的透析；（2）恶性肿瘤的放疗、化疗；（3）结核病化疗；（4）器官移植抗排异；（5）血友病；（6）丙肝干扰素治疗（48周）；（7）门诊进行的康复治疗（按规定疗程）；（8）小儿手足口病（甲类按80%、乙类按70%比例报销）；（9）门诊抢救死亡的医疗费用。

    B：下列特殊疾病门诊病种，符合统筹基金支付范围的医疗费按限额标准报销：

    （1）慢性肾衰非透析治疗（240元/月）、慢性肾衰非透析治疗+糖尿病并发症（240元/月）、慢性肾衰非透析治疗+风湿类疾病（300元/月）；（2）精神分裂症（100元/月）、抑郁症（100元/月）、重症难治性强迫症（160元/月）；(3)糖尿病并发症（指眼底视网膜病变、肾脏病变、皮肤病变和末梢神经病变）（160元/月）；（4）Ⅱ度以上心衰（120元/月）；（5）再生障碍性贫血（240元/月）、骨髓增生性疾病（120元/月）；（6）系统性红斑狼疮（240元/月）、强直性脊柱炎（240元/月）、系统性硬化症（240元/月）、多发性肌炎（240元/月）、类风湿关节炎（120元/月）、原发干燥综合征（120元/月）；（7）眼底出血激光治疗（85元／次×次数）；(8)动脉支架术后抗凝（200元/月）、心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗（80元/月）；(9)肝硬化失代偿（300元/月）；（10）白内障超声乳化（790元／单眼）；（11）脑垂体瘤（100元/月）、甲状腺功能减退（80元/月）；（12）慢性肾小球肾炎（160元/月）、肾病综合征（160元/月）；肾脏疾病+糖尿病并发症（240元/月）；（13）Ⅰ型糖尿病（160元/月）；（14）慢性阻塞性肺疾病（120元/月）；（15）自身免疫性肝炎（300元/月）；（16）高血压病Ⅲ期（80元/月）；（17）帕金森综合征（Ⅰ-Ⅱ期160元/月、Ⅲ-Ⅴ期320元/月）。

    C:实行集中认定的12个病种是：糖尿病并发症、Ⅱ度以上心衰、Ⅰ型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化失代偿、肾脏疾病、慢性肾功能衰竭的非透析治疗、风湿类疾病、丙型肝炎、高血压病Ⅲ期、血友病、帕金森综合征。社会保险部门每月组织一次认定。如有上述情况，参保居民可到市社会保险事业管理局二楼服务大厅17、18号窗口，涧西区、西工区、老城区、瀍河回族区、吉利区社会保险中心服务大厅，以及中国人寿保险洛阳分公司健康保险部一楼服务大厅申请认定和咨询。

    六、新生婴儿3个月内参保，当日即享医保

    新出生的婴儿，自出生之日起3个月内参保缴费的，从缴费当日起享受城镇居民医保待遇至当年年底，参保缴费时正在住院的，当次住院发生的医疗费用纳入报销范围，当年缴纳的只是新出生婴儿当年的医保费，需于当年8月1日至11月30日另行缴纳次年的医保费；自出生之日起3个月内未办理参保缴费的，不能享受当年城镇居民医疗保险待遇。

    （范广卿 杨科 白云祥）

    温馨提示

    如果你仍有疑问，可通过如下方式详询。

    劳动保障咨询服务中心热线：12333

    洛阳市社会保险事业管理局：69933565

    地址：洛龙区开元大道286号市社保局服务大厅19、20号窗口

    中国人寿保险洛阳分公司健康保险部：63341259

    地址：西工区涧东路30号一楼服务大厅

    医疗保险卡挂失电话：96699

    洛阳银行四个支行网点可补办医保卡。新区营业部：65921811、江西路支行：64871027、西工支行：63934326、金业支行：63982585

    政策宣传详细内容可登录http://haly.si.gov.cn查询

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