医保基金作为我市参保群众的“看病钱”“救命钱”，关系人民群众的切身利益和生命健康安全。少数唯利是图的不法分子，挖空心思不惜铤而走险骗取医保基金；少数定点医药机构顶风作案，违规套取医保基金，给医保基金的安全运行造成极大隐患，破坏了公平正义，损害了党和政府的形象。洛阳市社会保险中心一直把维护基金安全作为重大政治任务扛在肩上、抓在手上，严格履行对定点医药机构的协议管理，持续开展打击欺诈骗保行为，严肃处理了一批违约、违规、违法的定点医药机构，有效维护了基金安全。

为巩固打击欺诈骗保成果，按照上级统一部署，市社保中心从4月1日起，在全市范围内开展了以“打击欺诈骗保维护基金安全”为主题的集中宣传月活动，动员全市各级社保部门和医药机构及广大人民群众学习、遵守医疗保险各项规定，警惕欺诈骗保高发领域，认清花样百出的骗保伎俩，自觉遵守相关法律法规，全社会形成打击不法行为合力，落实好习近平总书记关于“勿使医保基金成为新的‘唐僧肉’、任由骗取，要加强监管”的主要批示，共同守护好医保基金安全。

1 警惕欺诈骗保的多发领域

近年，市社保中心依据《洛阳市基本医疗保险定点医药机构服务协议》条款，采取日常检查与专项检查相结合、现场检查与网络筛查相结合、项目抽查与病历审核相结合的方式，依法依规全面对定点医药机构履行服务协议情况进行监管。市社保中心相关负责人结合检查及外地情况，介绍了欺诈骗保行为多发领域和对象：

一是定点医疗机构及其工作人员。包括虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；为参保人员提供虚假发票的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；挂名住院的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

二是定点零售药店及其工作人员。包括盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

三是参保人员。包括伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

四是医疗保险经办机构工作人员。包括为不属于医疗保险范围的人员办理医疗保险待遇手续的；违反规定支付医疗保险费用的；涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

欺诈骗保多发领域不只这些，但主要是上述几点。一些不法分子欺诈骗取具有“专款专用”性质的医保基金，最终损害的将是每一个参保人的切身利益，守护好医保基金人人有责。

2 认清花样百出的骗保伎俩

据市社保中心相关负责人介绍，一些不法分子千方百计骗保，大家要擦亮眼睛，自觉加以抵制。欺诈骗保手段花样百出：

一、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金；

二、为参保人员提供虚假发票，骗取医疗保障基金；

三、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；

四、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇，骗取医疗保障基金；

五、为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务,骗取医疗保障基金；

六、采取挂名住院、虚假住院、诱导住院、无指征住院和串换药品、耗材、物品、诊疗项目等方式骗取医疗保障基金；

七、盗刷和冒用参保人员社会保障卡，虚假上传或多传医保结算信息，骗取医疗保障基金；

八、使用医疗保障身份凭证为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗保障基金支付范围内物品提供服务等。

自2018年以来，市社保中心累计对我市3651家次定点医药机构履行服务协议情况进行了检查，先后发现675家次定点医药机构存在着不同程度违反服务协议约定的行为。市社保中心依据服务协议及相关规定对其违约行为进行了处理，累计拒付违约金360.53万元，暂停定点医药机构服务协议限期整改191家次，终止当年服务协议定点医药机构11家次；对2家涉嫌骗保行为的定点医疗机构移交医保行政部门处理，坚决守好人民群众的“救命钱”。

3 打击欺诈不手软 发现骗保请举报

对于欺诈骗保行为，市社保中心始终保持高压态势，出重拳、狠打击、零容忍，并加强与税务、公安等相关部门联动，协同作战，综合监管，推动构建医保基金监管长效机制，依法坚决打击和防范欺诈骗保行为，对涉及违法的机构和人员，移交司法机关处理，为全市医保参保人员守好基金监管“门”。

欺诈骗取医保基金是一种严重的违法违规行为，社保主管部门将持之以恒地对欺诈骗保行为进行严厉打击和处罚。处罚措施主要有以下几个方面。对定点医疗机构的处理：暂停医保服务、解除医保服务、追回违规医保基金，并按规定处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；对医保医师的处理：暂停和取消医保医师资格；对定点药店的处理：暂停和取消医保定点资格、依法实施行政处罚；对参保人员的处理：追回违规获取的医保基金和暂停医保资格；对医保经办工作人员的处理：视具体情况给予行政处罚和党政纪处分。以上各项违法违规行为，除处以经济和行政处罚外，情节严重的还要移交司法机关依法追究有关责任人员的刑事责任。

刑法第二百六十六条【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。2014年4月，全国人大常委会对刑法第二百六十六条作出立法解释，明确以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。立法解释对社会保险欺诈的刑罚适用进行了明确，即按照诈骗罪依法追究刑事责任，为打击和震慑社会保险领域欺诈违法犯罪行为、促进构建诚信社会提供了有力法律武器。

“十三五”期间，市委、市政府把推进健康洛阳建设作为实现“四高一强一率先”奋斗目标的重要任务，着力解决人民群众看病就医和健康问题。我市居民主要健康指标优于全国全省平均水平。市社保中心今年将以集中宣传月专项行动为契机，持续深入开展打击欺诈骗保行动，全市各级经办机构、定点医药机构利用电子屏、横幅等形式，全面展示宣传月的主题，增强全民基金安全意识，对违规、违法行为形成震慑，对所有人员形成警示。同时开展自查自纠，对查出的问题进行及时整改，进一步完善医疗保障治理体系，加强部门联动，实现源头防范，保障基金安全运行，不让人民群众的“救命钱”变成任人宰割的“唐僧肉”，为全市人民的医疗服务提供保障，助力洛阳副中心城市建设。

如果你在生活中遇到了欺诈骗保行为，请立即举报。投诉举报电话：0379-69933586；邮箱：djpbzxhd@163.com。全面接受群众举报和监督！ （罗社宝）